中国医学科学院天坛医院中国医学科学院天坛医院 麻醉科 麻醉科 前言前言 脑血流、脑代谢及颅内压的影响因素脑血流、脑代谢及颅内压的影响因素 围术期脑功能及生理功能的监测围术期脑功能及生理功能的监测 神经外科病人的体液管理神经外科病人的体液管理 介绍几种特殊手术的麻醉管理介绍几种特殊手术的麻醉管理 医学资料 九十年代是九十年代是““大脑的十年 大脑的十年””，诸如计算 ，诸如计算 机断层扫描、核磁共振、正电子扫描、 机断层扫描、核磁共振、正电子扫描、 技术、脑室内窥镜以及血管内介入 技术、脑室内窥镜以及血管内介入 治疗的应用 治疗的应用,,新的监测仪正在进入手术 新的监测仪正在进入手术 室，所谓手术 室，所谓手术““禁区 禁区””的脑干髓内肿瘤 的脑干髓内肿瘤 及巨大血管畸形，脑、脊髓功能区的手 及巨大血管畸形，脑、脊髓功能区的手 术，均可以通过先进的神经影象学的精 术，均可以通过先进的神经影象学的精 确定位，在严密的电生理监测下完成 确定位，在严密的电生理监测下完成微微 手术。 手术。 医学资料 先进的临床技能、围术期的全方位的监护条件：先进的临床技能、围术期的全方位的监护条件： 维持围术期血流动力学、颅内压和脑灌注压维持围术期血流动力学、颅内压和脑灌注压 的稳定，脑氧供和氧耗的平衡，保持颅 的稳定，脑氧供和氧耗的平衡，保持颅 内性和血脑屏障的功能完好提供了条件 内性和血脑屏障的功能完好提供了条件 做到为术者提供一个做到为术者提供一个安静、低张力、无血染 安静、低张力、无血染 的手术野， 的手术野，把手术麻醉的并发症及神经功能 把手术麻醉的并发症及神经功能 损伤减少到最小。从而保障了病人脑、脊髓 损伤减少到最小。从而保障了病人脑、脊髓 的功能不再加重损害，提高了手术的治愈率 的功能不再加重损害，提高了手术的治愈率 和 和质量 质量。。 医学资料 影响因素影响因素 CVRCVR与自动调节： 与自动调节：主要靠 主要靠CVR CVR髓血管反应性 髓血管反应性 指流过 指流过1ml/min/100g 1ml/min/100g血流时需要的 血流时需要的 压力（ 压力（0.17 0.17--0.21kpa 0.21kpa）） CPPCPP脑灌注压 脑灌注压与自动调节： 与自动调节：CPP=MAP CPP=MAP-- CVP(ICP) CVP(ICP) CBF CBF脑血流量自动调节效应大于颈内 脑血流量自动调节效应大于颈内 动脉压对 动脉压对CBF CBF的影响 的影响 医学资料 血流血流--代谢耦联 代谢耦联 （（flow flow--metabolism couping) metabolism couping) 即脑组织按其功能和代谢需要来调节 即脑组织按其功能和代谢需要来调节CBF CBF的的 内在能力 内在能力 压力 压力--流量调节 流量调节 （（pressure pressure--flow requlation) flow requlation) 指指CPP CPP在一定范围内 在一定范围内(50 (50--150mmHg) 150mmHg)变化时 变化时 保持恒定 保持恒定CBF(5ml/100g/min) CBF(5ml/100g/min)的能力 的能力 CBF/CMRO2=15CBF/CMRO2=15--20 ：：(myogenicrequlation) (myogenic requlation) MAP MAP变化后产生 变化后产生 速度依赖性快反应调节， 速度依赖性快反应调节， 0.4 0.4--1.0s 1.0s内， 非速度依赖性慢反应调节非速度依赖性慢反应调节 90 90--120s 120s内内 （软脑膜和皮层水平） （软脑膜和皮层水平） 化学化学--代谢性调节 代谢性调节：： (chemical metabolic requlation) (chemical metabolic requlation) CMR CMR、、 PaCO PaCO 22 、、PaO PaO 22 、、HH 等等医学资料 10 医学资料11 医学资料12 PGEPGE KK 10mmol)10mmol) HH PGIPGI CaCa (
10mmol)(
10mmol) PGH PGH 22、、 PGF PGF 22、、 PGE PGE 22、、 TXA TXA 22、、 医学资料 13 高血压、低氧、高血压、低氧、PaCO PaCO PaOPaO 22 (
70
70可能有知 可能有知 医学资料40 体感诱发电位（体感诱发电位（SEP) SEP) ：多用于脊髓功 ：多用于脊髓功 能监测（脊柱、胸主动脉手术时对脊髓 能监测（脊柱、胸主动脉手术时对脊髓 前索运能的监测） 前索运能的监测） 脑干听觉诱发电位（脑干听觉诱发电位（BAEP) BAEP)：：用于脑干、 用于脑干、 延髓及 延髓及CPA CPA部位手术，避免 部位手术，避免7.8 7.8对颅神经 对颅神经 的误伤及呼吸、循环功能的损伤。 的误伤及呼吸、循环功能的损伤。 医学资料 41 医学资料42 物：所有挥发性吸入均通物：所有挥发性吸入均通 过降低 过降低EP EP幅度和延长其潜伏期而显著抑 幅度和延长其潜伏期而显著抑 制制EP EP。静脉作用小 。静脉作用小,50ug/kg ,50ug/kg芬太 尼尼SEPSEP、、BAEP BAEP仍有效。 仍有效。 脊髓脊髓SSEP SSEP和和BAEP BAEP对抗的作用 对抗的作用 大于皮质 大于皮质SSEP. SSEP. 温度、低血压、低氧、贫血、肿瘤、血温度、低血压、低氧、贫血、肿瘤、血 管畸形已存在的神经损伤均影响 管畸形已存在的神经损伤均影响EPs EPs监测 监测 效果。 效果。 医学资料 43 脑电非线性动力学分析仪：脑电非线性动力学分析仪：通过全麻全 通过全麻全 程监测发现关联维数、复杂度、近似熵 程监测发现关联维数、复杂度、近似熵 能实时反映脑电信号在物作用下 能实时反映脑电信号在物作用下 的变化相关良好。全新思，对认知、 的变化相关良好。全新思，对认知、 意识及麻醉过程分析提供应用研究价值。 意识及麻醉过程分析提供应用研究价值。 APEindex+BISAPEindex+BIS 医学资料 44 CBF:CBF:氙氙 133 133 清除率 清除率，记录放射量的衰减求 ，记录放射量的衰减求 出出CBF CBF即所谓黄金标准。 即所谓黄金标准。 手术室内不可能测，对缺血定位诊断无性 手术室内不可能测，对缺血定位诊断无性 LCBF:LCBF:激光多普勒血流仪监测脑局部血流 激光多普勒血流仪监测脑局部血流 动态、持续、适时地监测脑局部血流 动态、持续、适时地监测脑局部血流 CBV CBV监测： 监测：用用33--TCD TCD测定大脑中动脉直径 测定大脑中动脉直径 和流速的变化，评价脑血流。临床意义 和流速的变化，评价脑血流。临床意义 在于： 在于： 医学资料 45 11..对突发性 对突发性SAH SAH评价脑血管痉挛程度 评价脑血管痉挛程度 2.颈内动脉内膜剥脱术（颈内动脉内膜剥脱术（CEA) CEA)中监测 中监测 3.TCD 3.TCD出现收缩期 出现收缩期//舒张期交替血流提示脑 舒张期交替血流提示脑 循环停止可诊断脑死亡 循环停止可诊断脑死亡 4.检测体外循环及检测体外循环及CEA CEA中的栓子 中的栓子 5.评价儿童不正常分流中的评价儿童不正常分流中的CPP CPP变化 变化 6.间接评价脑代谢及脑氧供和氧耗的平衡间接评价脑代谢及脑氧供和氧耗的平衡 医学资料 46 2222 22 22 =a--vDO2.PaCO2(CBF/PaCO2)/100vDO2.PaCO2(CBF/PaCO2)/100 假定 假定CBF/PaCO2 CBF/PaCO2近似为一时则 近似为一时则 /100/100 医学资料 47 已证明： 已证明： 脑缺血发作的 脑缺血发作的时间 时间和发作的 和发作的频度 频度是是 脑损伤程度和预后的重要因素。大 脑损伤程度和预后的重要因素。大 脑缺血代谢产物及其演变的趋势对 脑缺血代谢产物及其演变的趋势对 临床有指导价值，也是目前最新、 临床有指导价值，也是目前最新、 最有前途的监测领域之一。 最有前途的监测领域之一。 医学资料 48 微透析探针是根据微透析探针是根据CS Rrobertson CS Rrobertson方法制 方法制 造，为环形探针 造，为环形探针 有有13000D 13000D（（Daltons Daltons ）量的分离点， ）量的分离点， 外径 外径1.5mm 1.5mm，环 ，环220.5cm 0.5cm，总长 ，总长4.5 cm 4.5 cm，， 采用 采用0.9%NaCl 0.9%NaCl溶液以 溶液以2μL/min 2μL/min灌注。微 灌注。微 透析探针和组织导管臵于病变组织之边 透析探针和组织导管臵于病变组织之边 缘尖端臵入 缘尖端臵入2 cm cm深，稳定深，稳定30 30分钟后采样 分钟后采样 高压液相色谱法进行分析测定 高压液相色谱法进行分析测定EAA EAA等等 医学资料 49 适时地测定：脑中能量代谢产物（葡萄适时地测定：脑中能量代谢产物（葡萄 糖、乳酸盐、丙酮酸），神经递质、谷 糖、乳酸盐、丙酮酸），神经递质、谷 氨酸等炎性介质和甘油的含量及治疗用 氨酸等炎性介质和甘油的含量及治疗用 已表明已表明CMA600 CMA600与金标准相关良好。对研 与金标准相关良好。对研 究急性脑损伤的病理生理学、 究急性脑损伤的病理生理学、CNS CNS药代 动力学和对介入治疗的反应有巨大潜力。动力学和对介入治疗的反应有巨大潜力。 医学资料 50 医学资料51 颈内静脉氧饱和度（颈内静脉氧饱和度（SjvO2 SjvO2）） 脑氧摄入 脑氧摄入 的指标 的指标 SjvO2SjvO2正常值 正常值 60% 60%～～70% 70%
800
800,,灰灰 质质150 150--200 200白质间隙大于灰质 白质间隙大于灰质44--66倍倍,,脑脑 水肿主要在白质进展其速度取决于血管 水肿主要在白质进展其速度取决于血管 内静水压 内静水压--脑实质组织压之差 脑实质组织压之差((开颅后急 开颅后急 医学资料66 脑缺血脑缺血,,缺氧后能源匮乏 缺氧后能源匮乏瀑布效应 瀑布效应 细胞内钙超载细胞内钙超载 激活神经毒性物质激活神经毒性物质::细胞间隙的谷氨酸增 细胞间隙的谷氨酸增 高高160 160倍倍,,门冬氨酸 门冬氨酸..牛磺氨酸增加 牛磺氨酸增加30 30 倍倍,GABA ,GABA增增250 250倍倍 线粒体线粒体ATP ATP产生不足导致 产生不足导致Na+ Na+--K+ K+--ATP ATP酶酶 Ca2+ Ca2+--Mg2+ Mg2+--ATP ATP酶活性 酶活性 泵衰竭 泵衰竭 医学资料 67 低钠血症 低钠血症 稀释性低钠 稀释性低钠 SIADH SIADH 量量治疗原则： 治疗原则：限水 限水、、TBW0.5 TBW0.5--1.0L/d,2 1.0L/d,2-- 3d 3d 血血Na Na 115115--120mmol/L 120mmol/L 伴有症状 伴有症状 医学资料68 SIADH 补钠方法方法： 补钠方法方法： 250ml/d 250ml/d 含钠液66--8g/d8g/d 输入 输入 3% 3%高渗盐水 高渗盐水 11--2ml/kg/h 2ml/kg/h 可以增加 可以增加 血血Na Na 11--2mmol/L/h2mmol/L/h 每小时测量血钠 每小时测量血钠1 次次24h 24h增加不能 增加不能 12mmol/L 12mmol/L。。 血清钠不能 血清钠不能130mmol/L 130mmol/L。。 医学资料 69 间脑、垂体后叶受损间脑、垂体后叶受损ADH ADH再吸收障碍 再吸收障碍 尿量尿量
4000/
300mOsm/L,
300ml.h,
300ml.h, 持续 持续
2h
2h 应给 应给 一次性 一次性水溶性加压素 水溶性加压素 55--10U/iv 10U/iv（注 意高血压），尿崩持续则改用意高血压），尿崩持续则改用 去氨加压素去氨加压素 （（Desmopressinactate,DDAVP Desmopressinactate,DDAVP 11--2ug/iv2ug/iv 作用可持续 作用可持续 12 12--24h 24h，酌情再 ，酌情再 用用 医学资料 71 医学资料 72 脑血管痉挛：脑血管痉挛：SAH SAH后主要并发症，常用 后主要并发症，常用 扩血管药物治疗如钙通道阻滞剂尼莫地 扩血管药物治疗如钙通道阻滞剂尼莫地 平等 平等，， SAHSAH后心电图改变复杂且多见，包括心 后心电图改变复杂且多见，包括心 律失常、 律失常、ST ST--TT段改变、 段改变、QT QT间期延长 间期延长TT波波 改变或 改变或UU波等，应区别是否原有心脏疾 波等，应区别是否原有心脏疾 患，作好术前准备。 患，作好术前准备。 SAHSAH后由于长期卧床术前血容量低（正 后由于长期卧床术前血容量低（正 常的77%77%）因仰卧多尿、红细胞生成抑 ）因仰卧多尿、红细胞生成抑 制、氮负平衡，麻醉前应适当扩容。 制、氮负平衡，麻醉前应适当扩容。 医学资料 73 11、防止颅内动脉瘤破裂 、防止颅内动脉瘤破裂 避免高血压：麻醉期破裂者占避免高血压：麻醉期破裂者占11--4% 4%，死亡率 ，死亡率 高达 高达50% 50% 稳定动脉瘤跨壁压（稳定动脉瘤跨壁压（transmural pressure,TMP) transmural pressure,TMP) 动脉瘤壁的应力 动脉瘤壁的应力( rr22 .P)与其承受的压力呈与其承受的压力呈 正比、与瘤的半径平方呈正比 正比、与瘤的半径平方呈正比 TMP=MAP TMP=MAP--ICP ICP..任何使 任何使MAP MAP（浅麻醉、通气障碍、 （浅麻醉、通气障碍、 呛咳、插或手术应激）还是 呛咳、插或手术应激）还是ICP ICP （（CSF CSF引流、过 引流、过 度通气、脑过度回缩）均增加 度通气、脑过度回缩）均增加动脉瘤破裂的 动脉瘤破裂的 。 。 医学资料 74 避免血压增高避免血压增高 芬太尼 芬太尼44--66g/kg g/kg、、--受体阻 受体阻 滞剂艾司洛尔、静脉或气管内注射利多卡因、 滞剂艾司洛尔、静脉或气管内注射利多卡因、 适当增加麻醉深度，可防止插管及手术应激引 适当增加麻醉深度，可防止插管及手术应激引 起的血压增高。 起的血压增高。 维持合理脑灌注压维持合理脑灌注压 打开硬膜前不主张降低颅 打开硬膜前不主张降低颅 TMP=MAPTMP=MAP--ICP ICP 术中在监护状态下于动脉瘤夹闭前开始行控制术中在监护状态下于动脉瘤夹闭前开始行控制 性降压。选择对脑血流、脑代谢及颅内压影响 性降压。选择对脑血流、脑代谢及颅内压影响 小的降压方法。 小的降压方法。 医学资料 75 22、、 ””3H3H 治疗方疗方法 即适度控制的高血压 即适度控制的高血压 hypertension(MAP100mmHg), hypertension(MAP100mmHg), 高血容量 高血容量 hapervolaemia hapervolaemia,中度血液稀释 中度血液稀释 haemodilution haemodilution。。 术野使用罂粟碱术野使用罂粟碱 如果手术需要临时钳夹动脉瘤时，为改如果手术需要临时钳夹动脉瘤时，为改 善其供血区域的侧枝循环，国外常静脉 善其供血区域的侧枝循环，国外常静脉 注射去氧肾上腺素 注射去氧肾上腺素 医学资料 76 麻醉管理： 麻醉管理： 11..术中持续监测动脉压（有创）、中 术中持续监测动脉压（有创）、中 脉压、尿量、 脉压、尿量、22--33条静脉，作好自体 条静脉，作好自体 血回收及控制性降压准备 血回收及控制性降压准备 2.严格控制血压：低血压加重损害病变周严格控制血压：低血压加重损害病变周 围的脑组织（长期低灌注血管）， 围的脑组织（长期低灌注血管）， 一旦 一旦 （（AVMs) AVMs)切除术后发生 切除术后发生正常灌注压 正常灌注压 恢复综合征 恢复综合征，出血、水肿、高颅压，而 ，出血、水肿、高颅压，而 高血压可加重损害 高血压可加重损害 3.维持合理的维持合理的PetCO PetCO 22。。 医学资料 77 颅后窝肿瘤：后组颅神经损害，术前有颅后窝肿瘤：后组颅神经损害，术前有 误吸、肺部感染，应控制； 误吸、肺部感染，应控制； 小脑及四脑室肿瘤颅压增高早且重，脱小脑及四脑室肿瘤颅压增高早且重，脱 水、电解质紊乱，应纠正； 水、电解质紊乱，应纠正； 脑干及临近区手术应动态监测呼吸功能，脑干及临近区手术应动态监测呼吸功能， 监测 监测BAEP BAEP、必要时呼吸机支持，避免使 、必要时呼吸机支持，避免使 用呼吸的药物 用呼吸的药物 注意手术操作引起的心血管反应注意手术操作引起的心血管反应 医学资料 78 手术操作引起的心血管反应 ““三叉三叉NN节节--心血管效应 心血管效应””即刺激三叉 即刺激三叉NN引起的 引起的 血管肽等血管活性物质的 血管肽等血管活性物质的高血压、 高血压、HR HR ““三叉神经心脏效应三叉神经心脏效应““ 外周刺激 外周刺激三叉神经脊束核 三叉神经脊束核 三叉神经副核 三叉神经副核 孤束核 孤束核 直接刺激四室底三叉神经主核 直接刺激四室底三叉神经主核 网状结构短 网状结构短 核间神经纤维（起源于迷走神经运动核） 核间神经纤维（起源于迷走神经运动核） 心肌迷走神经末梢减压神经心肌迷走神经末梢减压神经心动过缓（窦 心动过缓（窦 刺激舌咽刺激舌咽NN迷走 迷走N 引起引起HR HR 、低血压 、低血压 医学资料 79 禁用禁用NN 22 OO、过度通气及控制性低血压术； 、过度通气及控制性低血压术； 下肢弹力绷带、变动体位要慢；下肢弹力绷带、变动体位要慢； 常规监测常规监测PetCO2.EEG.CVP.SpO2 PetCO2.EEG.CVP.SpO2必要时臵 必要时臵 右房导管及超声多普勒气栓监测仪或食 右房导管及超声多普勒气栓监测仪或食 道超声心动图可动态反映心内的气泡； 道超声心动图可动态反映心内的气泡； 一旦检泡立即通知术者关闭空气来一旦检泡立即通知术者关闭空气来 源、右房抽气、左侧垂头足高位、加快 源、右房抽气、左侧垂头足高位、加快 输液，必要时给心肌变力性药物支持 输液，必要时给心肌变力性药物支持。。 医学资料 80 物的物的选择原则： 选择原则： 依据 依据增强或减弱癫痫灶性活动和术中监 增强或减弱癫痫灶性活动和术中监 测二者的相容性而定 测二者的相容性而定
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